Plano de saúde negou cobertura para procedimento médico? Saiba seus direitos e como contestar

É comum que consumidores e beneficiários de planos de saúde sejam surpreendidos com a negativa de cobertura de um procedimento médico, muitas vezes sem aviso prévio e, em alguns casos, apenas no momento da sua realização.

Essa situação pode envolver exames simples, cirurgias, terapias, fornecimento de medicamentos ou procedimentos de alta complexidade.

Nessas circunstâncias, é fundamental que o beneficiário saiba que a recusa da operadora nem sempre é legítima ou incontestável.

Diante disso, surge a dúvida: como verificar se a negativa do plano de saúde foi legal?

Antes de responder, é importante compreender os principais motivos utilizados pelas operadoras para negar cobertura.

Principais motivos de negativa de cobertura pelo plano de saúde

Procedimento fora do Rol da ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão federal responsável por regular e fiscalizar os planos de saúde, estabelecendo direitos e deveres para beneficiários e operadoras.

Entre suas atribuições está a elaboração do chamado Rol de Procedimentos da ANS, que consiste em uma lista mínima obrigatória de exames, terapias, medicamentos e procedimentos que devem ser cobertos.

Nesse cenário, as operadoras costumam alegar que o tratamento solicitado pelo médico não consta nesse rol, o que, supostamente, justificaria a negativa.

Tratamento experimental

Outra justificativa apresentada é a classificação do tratamento como experimental, sob o argumento de que não haveria comprovação científica suficiente ou de que sua utilização ainda seria pouco comum.

Doença preexistente

A operadora também pode alegar que o beneficiário já possuía determinada enfermidade antes da contratação do plano, ou que essa condição teria influência direta no quadro clínico atual.

Carência contratual no plano de saúde

Os contratos de planos de saúde normalmente estabelecem períodos de carência para exames, internações, cirurgias e outros procedimentos. A negativa pode ser fundamentada na alegação de que esse prazo ainda estaria em vigor.

Inadimplência das mensalidades

Também é comum que a operadora sustente que o beneficiário estaria inadimplente com o pagamento do plano, o que justificaria a recusa de cobertura.

O que diz a legislação sobre negativa de cobertura em planos de saúde

A Lei nº 9.656/98 regula os planos de saúde e determina que as operadoras devem autorizar os procedimentos previstos no rol da ANS.

Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha decidido, em 2022, que o rol teria caráter taxativo, a Lei nº 14.454/2022 mitigou esse entendimento, permitindo a cobertura de tratamentos fora da lista desde que observados critérios específicos, tais como:

• comprovação científica da eficácia do procedimento;

• recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação em saúde;

• inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;

• registro do procedimento na ANVISA.

Além disso, a relação entre beneficiário e plano de saúde é considerada relação de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor.

As decisões judiciais também reconhecem que a indicação do médico assistente deve prevalecer sobre a avaliação administrativa da operadora. Em situações de urgência e emergência, ainda que o procedimento não esteja no rol da ANS, o direito à vida deve ser priorizado, cabendo ao plano custear o tratamento indicado.

O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura de procedimento médico

Ao enfrentar a negativa de cobertura, o beneficiário deve adotar algumas providências essenciais:

Solicitar relatório médico detalhado

O relatório deve conter a indicação expressa do procedimento, histórico clínico e justificativa da terapia prescrita. Quanto mais completo, maiores as chances de sucesso em eventual demanda judicial.

Exigir a negativa formal por escrito

O beneficiário tem direito de receber a recusa documentada, conforme a Resolução Normativa nº 623 da ANS. A operadora não pode se negar a fornecer esse documento.

Registrar reclamação junto à ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar possui canais próprios para o recebimento de reclamações, e sua atuação pode resultar na revisão da postura da operadora.

Buscar orientação jurídica especializada

Um advogado ou a Defensoria Pública poderá analisar o caso concreto e indicar as medidas cabíveis.

Observações relevantes sobre negativa de planos de saúde

Alguns pontos merecem atenção especial:

• Mesmo quando o procedimento, medicamento ou terapia não consta no rol da ANS, é possível buscar judicialmente a cobertura, especialmente em casos de urgência ou quando o tratamento impacta diretamente a recuperação do paciente. O mesmo raciocínio se aplica a terapias consideradas experimentais, desde que haja indícios de eficácia. A jurisprudência entende que a recomendação médica não pode ser substituída pela operadora.

• Nos casos de doença preexistente, a operadora deve demonstrar que a condição existia antes da contratação e que o beneficiário tinha conhecimento dela. Também se reconhece que cabe ao plano realizar essa verificação no momento da adesão, inclusive mediante perícia médica.

• Sobre carência, há limites legais: até 180 dias para procedimentos complexos e 24 horas para situações de urgência e emergência. Em casos de risco à vida, esse prazo pode ser relativizado.

• Quanto à inadimplência, o simples atraso no pagamento não autoriza a negativa automática. A recusa somente será válida quando o atraso ultrapassar 60 dias e o contrato tiver sido cancelado com notificação prévia.

A negativa de plano de saúde pode ser contestada?

Em grande parte dos casos, a negativa de cobertura por plano de saúde não é definitiva e pode ser questionada judicialmente. Dependendo da situação, o beneficiário pode pleitear indenização por danos morais e restituição dos valores pagos.

Diante das particularidades de cada situação, é recomendável procurar um profissional especializado para avaliar o caso concreto e indicar a melhor solução jurídica possível.

Por: Gustavo Martins