Reajuste abusivo do plano de saúde: o que diz a lei e quando é possível contestar

Quem possui plano de saúde costuma conviver com aumentos periódicos na mensalidade. Em muitos casos, o reajuste impacta diretamente o orçamento familiar e gera uma dúvida legítima: esse aumento é realmente permitido ou pode ser considerado abusivo?

A insegurança tende a aumentar porque nem sempre a operadora explica de forma clara como chegou ao novo valor cobrado, o que dificulta a compreensão do consumidor sobre os critérios utilizados para o reajuste.

O que é o reajuste do plano de saúde

Em termos gerais, o reajuste corresponde à atualização do valor da mensalidade do plano de saúde. As operadoras costumam justificar esses aumentos com base em fatores como:

• elevação dos custos médicos;

• aumento da utilização dos serviços de saúde;

• regras previstas no contrato.

Nos planos individuais e familiares regulamentados, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece um limite máximo anual para o reajuste.

É comum encontrar notícias informando o teto autorizado pela ANS para determinado período. No ciclo compreendido entre maio de 2025 e abril de 2026, por exemplo, o percentual máximo autorizado foi de 6,06%.

Segundo a própria ANS, esse cálculo considera despesas assistenciais e índices inflacionários medidos por metodologia específica do setor.

Quais são os tipos de reajuste no plano de saúde

Existem diferentes modalidades de reajuste aplicadas aos contratos de plano de saúde.

• Reajuste anual

O reajuste anual ocorre, em regra, no aniversário do contrato e tem como finalidade recompor o valor da mensalidade ao longo do tempo.

• Reajuste por faixa etária

O reajuste por faixa etária é aplicado quando o beneficiário muda de grupo de idade, desde que exista previsão válida no contrato e observância das normas regulatórias.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a validade desse tipo de reajuste, desde que sejam respeitados os critérios legais e a razoabilidade.

• Reajuste por sinistralidade

Também existem hipóteses em que o aumento decorre da sinistralidade, especialmente nos contratos coletivos. Nesses casos, o reajuste está relacionado ao nível de utilização do plano pelos beneficiários.

Quando o reajuste pode ser considerado abusivo

Nem todo aumento é necessariamente ilegal, assim como nem todo reajuste elevado configura abusividade.

A discussão sobre eventual irregularidade pode surgir quando houver:

• ausência de justificativa clara;

• percentual desproporcional em relação ao regime contratual;

• desrespeito às regras aplicáveis ao reajuste por faixa etária;

• falta de transparência na comunicação ao consumidor.

A validade do reajuste depende da análise do caso concreto, considerando fatores como:

• tipo de plano;

• data de contratação;

• cláusulas contratuais aplicáveis;

• modalidade do contrato.

Diferença entre planos individuais e coletivos

• Planos individuais e familiares

Nos planos individuais ou familiares, a regra tende a ser mais protetiva ao consumidor, já que o reajuste anual deve respeitar os limites fixados pela ANS.

Essa regulação proporciona maior previsibilidade e controle, embora não elimine completamente a possibilidade de questionamento em situações específicas.

• Planos coletivos

Nos planos coletivos, a situação costuma exigir atenção redobrada.

Nessa modalidade, a lógica regulatória parte da premissa de maior liberdade de negociação entre as partes para definição dos reajustes, especialmente em contratos empresariais e por adesão.

Em tese, essa flexibilidade se justificaria pela possibilidade de discussão contratual e pela atuação coletiva dos beneficiários ou da pessoa jurídica contratante.

Na prática, porém, essa negociação nem sempre ocorre de forma efetiva. Em muitos casos, consumidores e empresas apenas aderem às condições previamente estabelecidas pela operadora, sem influência real sobre os índices aplicados.

Ainda assim, essa liberdade não é absoluta. Os reajustes devem possuir:

• base técnica;

• coerência atuarial;

• transparência suficiente para permitir a compreensão do consumidor.

É justamente nesse contexto que surgem muitos conflitos, sobretudo quando os aumentos são expressivos e pouco explicados.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido que a validade dessas cláusulas depende da observância de parâmetros jurídicos, sendo possível, em determinadas hipóteses, a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor.

Direitos do consumidor diante do reajuste

Sob a perspectiva consumerista, destacam-se o direito à informação clara e adequada e o princípio do equilíbrio contratual.

Em contratos de plano de saúde, isso significa que a operadora não deve apenas aplicar o reajuste, mas também fornecer informações suficientes sobre sua origem e fundamento.

Quando o consumidor não consegue compreender a razão do aumento ou se depara com percentuais muito superiores ao esperado sem explicação adequada, pode existir espaço para questionamento.

Quando vale a pena analisar o reajuste

A contestação pode ser considerada quando existirem indícios de irregularidade ou excesso.

Algumas situações que costumam justificar análise mais aprofundada incluem:

• aumentos significativamente acima da média do contrato;

• aplicação inadequada de reajuste por faixa etária;

• comunicação insuficiente;

• histórico de aumentos incompatível com a lógica contratual.

Ainda assim, é importante evitar conclusões precipitadas. O simples fato de o reajuste ser elevado não é suficiente, por si só, para caracterizar ilegalidade.

A avaliação deve considerar documentos, histórico de cobranças, cláusulas contratuais e modalidade do plano.

A importância da análise do contrato

A leitura do contrato desempenha papel fundamental na análise do reajuste.

É nesse documento que se encontram as regras relativas:

• ao reajuste anual;

• ao reajuste por faixa etária;

• a outros critérios eventualmente previstos.

Além do contrato, também são relevantes:

• histórico de pagamentos;

• boletos;

• comunicações enviadas pela operadora;

• informações sobre os percentuais aplicados.

Esses elementos ajudam a verificar se houve observância das normas contratuais, regulatórias e consumeristas.

A importância da análise técnica especializada

A legalidade do reajuste dificilmente pode ser aferida apenas por percepção subjetiva.

Cada contrato possui particularidades próprias, assim como cada modalidade de plano segue lógica específica. Por isso, a análise deve considerar:

• normas da ANS;

• legislação aplicável;

• regras de proteção ao consumidor;

• características do contrato analisado.

Acompanhar os reajustes aplicados, guardar as comunicações recebidas e verificar atentamente os valores cobrados são medidas importantes de prevenção.

Diante de aumentos expressivos, buscar esclarecimentos e compreender os critérios utilizados contribui para uma relação contratual mais equilibrada.

A informação adequada permite identificar quando o reajuste está em conformidade com as regras aplicáveis e quando a situação pode justificar análise mais aprofundada.

Este conteúdo possui caráter exclusivamente educativo e informativo, não substituindo a análise individualizada do caso concreto.

Por Larissa Franco