Direitos das Pessoas com Transtorno do Espectro Autista e a Cobertura dos Planos de Saúde

Os tribunais superiores possuem entendimento consolidado quanto à obrigatoriedade de cobertura integral dos tratamentos destinados às pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões e conforme prescrição médica.

O tratamento multidisciplinar e a cobertura dos planos de saúde

Durante muitos anos, pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e seus familiares enfrentaram dificuldades para obter dos planos de saúde a autorização de tratamentos considerados essenciais ao desenvolvimento do paciente.

Grande parte das negativas ocorria sob o argumento de que determinados tratamentos não estavam previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Como o rol estabelece os procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, muitas operadoras sustentavam que apenas os tratamentos expressamente previstos seriam de custeio obrigatório.

Durante esse período, o tema gerou intensa controvérsia no Poder Judiciário. Parte dos magistrados entendia que o Rol da ANS possuía caráter exemplificativo, permitindo análise individualizada de cada caso concreto. Outra corrente defendia que o rol seria taxativo, restringindo a cobertura apenas aos procedimentos expressamente previstos pela ANS.

A discussão ganhou relevância especialmente nos casos envolvendo pacientes com TEA, considerando a necessidade frequente de acompanhamento multidisciplinar com profissionais de diferentes áreas, como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e pedagogos.

Além disso, o tratamento normalmente exige acompanhamento contínuo e prolongado, sendo amplamente reconhecida a importância da intervenção precoce para o desenvolvimento das habilidades cognitivas, sociais, emocionais e de comunicação do paciente.

Apesar disso, muitas famílias enfrentavam dificuldades relacionadas à ausência de profissionais especializados, indisponibilidade de atendimento na rede credenciada e negativas indevidas de cobertura por parte das operadoras de saúde.

Histórico do entendimento jurídico sobre a cobertura dos planos de saúde e o Rol da ANS

A Lei nº 9.656/98 estabelece a cobertura obrigatória das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Na atualização publicada em 2018, os diagnósticos relacionados ao Transtorno do Espectro Autista passaram a ser reunidos sob o código 6A02.

Posteriormente, a Lei nº 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevendo o direito ao atendimento multiprofissional.

Além disso, o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor considera abusivas cláusulas contratuais que restrinjam tratamentos prescritos pelo médico responsável.

A controvérsia sobre o alcance do Rol da ANS chegou ao Superior Tribunal de Justiça (STJ), que, em julgamento realizado em 08/06/2022, consolidou entendimento no sentido de que o rol possuía natureza taxativa.

A decisão gerou grande preocupação entre famílias de pacientes com TEA, especialmente porque muitos tratamentos amplamente utilizados não estavam expressamente previstos no rol da ANS.

Entendimento jurídico atual sobre a cobertura do tratamento do TEA pelos planos de saúde

Após o julgamento do STJ, ocorreram importantes alterações normativas e legislativas sobre o tema.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar publicou a Resolução Normativa nº 539/2022, em vigor desde 01/07/2022, tornando obrigatória a cobertura de métodos e terapias indicados pelo médico para os transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista.

Na sequência, a Resolução Normativa nº 541/2022 determinou o fim da limitação do número de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, passando a vigorar em 01/08/2022.

Com isso, os tratamentos relacionados ao TEA passaram a integrar a cobertura obrigatória dos planos de saúde, sem limitação de sessões quando houver indicação médica.

Outro marco relevante foi a publicação da Lei nº 14.454/2022, que flexibilizou a interpretação do chamado “rol taxativo” da ANS. A norma passou a admitir a cobertura de tratamentos não previstos expressamente no rol, desde que preenchidos determinados requisitos relacionados à eficácia científica e recomendações técnicas.

Além disso, o próprio STJ manteve entendimento reconhecendo como abusiva a negativa de cobertura de terapias especializadas prescritas para pacientes com TEA.

Em novo julgamento realizado em 12/04/2023, o Superior Tribunal de Justiça também reconheceu a possibilidade de cobertura de tratamento multidisciplinar, inclusive musicoterapia, bem como o eventual reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário fora da rede credenciada.

Mais recentemente, em julgamento do Tema Repetitivo 1.295, ocorrido em 11/03/2026, a Segunda Seção do STJ consolidou o entendimento de que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas para pacientes com Transtorno do Espectro Autista.

Possibilidade de ressarcimento em caso de negativa do plano de saúde

Com a consolidação do entendimento jurídico sobre o tema, tornou-se possível buscar judicialmente a garantia de cobertura de tratamentos destinados às pessoas com Transtorno do Espectro Autista diante de negativas consideradas indevidas.

Atualmente, os tribunais vêm reconhecendo que, havendo prescrição médica fundamentada, não cabe ao plano de saúde limitar ou negar tratamentos necessários ao paciente.

Nessas situações, poderá haver discussão judicial visando:

• a autorização do tratamento prescrito;

• o custeio integral das terapias indicadas;

• o afastamento da limitação de sessões;

• o eventual ressarcimento de valores desembolsados pela família;

• a análise da possibilidade de indenização por danos morais, conforme as circunstâncias do caso concreto.

É recomendável que os responsáveis reúnam toda a documentação médica pertinente, incluindo relatórios, prescrições e eventuais negativas emitidas pela operadora do plano de saúde.

O tema exige análise individualizada, especialmente diante das particularidades contratuais e médicas envolvidas em cada situação.

O entendimento jurídico relacionado à cobertura dos tratamentos destinados às pessoas com Transtorno do Espectro Autista passou por significativa evolução nos últimos anos.

Atualmente, há relevante consolidação jurisprudencial e normativa no sentido da obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos multidisciplinares prescritos, sem limitação indevida de sessões e observadas as necessidades clínicas do paciente.

O conteúdo possui caráter meramente informativo e educativo, não substituindo análise jurídica individualizada do caso concreto.